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卵子ドナー登録

弊社に卵子ドナー登録を希望されるお客様は下記のフォームより必須事項を入力し、送信ボタンを押して下さい。
なお、ここに入力された個人情報は卵子提供プログラムを進行するにおいてのみ利用されます。

  • ※登録フォーム送信後、仮登録状態となります。折り返し弊社からご連絡がございますのでお待ちください。
  • ※弊社女性スタッフからのご説明の後、契約に同意いただけましたら本登録となります。
  • ※ご夫婦に選ばれプログラムスタートするまではいつでもご登録を取りやめることが可能です。

現在O型のドナーさんのご登録が少なくなっています。
O型はもちろんですが、全ての血液型のドナーさんの登録をお待ちしております。

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生年月日
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 年  月  日
例)2011年1月1日
年齢
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30、31歳は妊娠・出産経験者のみ登録可能
血液型
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国籍
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例) 日本
住所
(必須)
 -  

連絡先
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例)03-6222-6111
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最終学歴
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学校名、学部名など
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kg

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 一重   二重   奥二重
髪質
(必須)
 直毛   くせ毛   若干くせ毛
肌の色
(必須)
 色白   普通   色黒
遺伝的疾患の有無
ある場合は具体的に教えてください。
精神科治療を受けていたか、
または現在受けている治療内容
(必須)
これまでの病歴
具体的に教えてください。
妊娠回数
(必須)
出産回数
(必須)
卵子ドナーになる動機を
お書き下さい。
(必須)
現在のお仕事
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海外旅行の経験がある国
趣味、特技
性格
(必須)
将来の希望、夢、目標
弊社に伝えたいこと
弊社をどのように知りましたか?
上記でその他をご選択された方
出来るだけ具体的に教えてください

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    申請にはご本人またはその代理人であることを確認できる公文書(運転免許証など)が必要です。
    費用 : 無償で対応いたします。
    開示等に応ずる窓口は、お問い合せいただきました当該部署になります。
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  9. 9.個人情報保護方針
    当社ホームページの個人情報保護方針をご覧下さい。

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窓口の名称 個人情報問合せ窓口
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